Fragebogen – Telefonsprechstunde

 

Hinweis:
Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben!

*Ihr Name

*Ihr Alter

*Ihre Größe (in cm)

*Ihr Gewicht (in kg)

Ihre Postleitzahl

Ihr aktueller Wohnort

*Ihre Telefonnummer

*Ihre E-Mail-Adresse

*Sind Sie Mitglied im Deutschen Naturheilbund oder einem Naturheilverein?

Wenn ja, in welchem Verein?

*Grund des Gesprächs

*Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen, Allergien, Vorerkrankungen?

Wenn ja, welche?

*Nehmen Sie momentan/ dauerhaft Medikamente ein?

Wenn ja, welche?

Wichtiger Hinweis:
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass das Telefongespräch keinen Besuch bei einem Arzt oder Therapeuten ersetzen kann. Auch kann am Telefon keine verbindliche Diagnose erstellt werden oder Behandlungspläne erstellt werden.
Das Gespräch dient der Beratung, Information und Hilfestellung bei medizinischen oder psychosomatischen Problemen.
Bitte ankreuzen:
*Ich habe den Hinweis gelesen und bin einverstanden.